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Sentencia T.S.J. Cataluña 127/2009, de 12 de enero


 RESUMEN:

Procedencia del reintegro de los gastos generados por la implantación de una prótesis a un paciente en una clínica privada al ser negada en la sanidad pública. La no colocación de la prótesis hubiera causado un sufrimiento intolerable al paciente, por lo que se ha vulnerado el deber de protección de la salud.

ANTECEDENTES DE HECHO

Primero.-Con fecha 5 de octubre de 2007, tuvo entrada en el citado Juzgado de lo Social demanda sobre Reintegro gastos médicos, en la que el actor alegando los hechos y fundamentos de derecho que estimó procedentes, terminaba suplicando se dictara sentencia en los términos de la misma. Admitida la demanda a trámite y celebrado el juicio se dictó sentencia con fecha 11 de febrero de 2008, que contenía el siguiente Fallo:

" Que estimando en parte la demanda interpuesta por Marcos contra SERVEI CATALÀ DE LA SALUT, en reclamación de reintegro de gastos médicos, condeno a la demandada a que le satisfaga 4.934,53€ por los importes reclamados. "

Segundo.-En dicha sentencia, como hechos probados, se declaran los siguientes:

"Primero.-El Sr. Eugenio solicitó el 15.9.2006 reintegro de gastos sanitarios por los gastos de la intervención quirúrgica a que fue sometido y practicada por servicios ajenos a la red asistencia pública.

Segundo.-En fecha 13.6.2007 se dictó resolución por la entidad demandada por la que se procede a denegar la solicitud de reintegro de gastos, por importe solicitado de 5000€, por no cumplir con los requisitos del art. 4.3 del Decreto 1030/2006 .

Tercero.-Don. Eugenio fue diagnosticado de carcinoma esofágico de tercio distal en setiembre 2005. Fue tratado con quimioterapia, teniéndose que suspender por toxicidad renal y hematológica, recibiendo radioterapia hasta 10.2.2006. Por TAC de 8.5.2006 de valoración de respuesta se objetivó lesión nodular de nueva aparición en segmento basal de lóbulo inferior izquierdo compatible con metástasis pulmonar en LI de 3,2 cm. Dado que el paciente presentaba disfagia absoluta se programó ingreso para valorar la colocación de prótesis esofágica (22.5.2006). Durante el ingreso presentó febrícula y dada la persistencia del nódulo pulmonar abscesificado, se realizó el 7.6.2006 punción del mismo obteniéndose material entérico que sugería fístula esófago-pleural. Se realizó tratamiento antibiótico endovenoso y se realizó fibrogastroscopia que descartó la colocación de prótesis esofágica por obliteración total y ausencia de luz esofágica. Se le dio de alta hospitalaria el 7.6.2006 recomendando seguir tratamiento antibiótico, control radiológico la semana siguiente "...y si es necesario contactar con el Servicio de Cirugía Torácica (si ha aumentado la colección)". Se le citó para el día 14.6.2006 para analítica y RX de tórax, y para el 15.6.2006 para visita a CEX de Oncología Médica (Dra. Angelina ). En la siguiente visita efectuada al Institut Català de Oncología, en 18.7.2007, el paciente comentó a la especialista Dra. Angelina que el 28.6.2006 se le colocó una prótesis esofágica en la Clínica Teknon. Diez días después de la colocación de la prótesis, fue visitado en el Institut Català de Oncología constando durante el seguimiento de consultas externas un buen control sintomático, requiriendo ingreso durante el periodo comprendido entre 19.12.2006 hasta 28.12.2006 por insuficiencia respiratoria, relacionada con progresión pulmonar de su neoplasia. Con tratamiento sintomático el paciente mejoró de su clínica, siendo dado de alta. En 10.1.2007 (última visita en ICO) no se constata clínica respiratoria pero en TAC que aportó el paciente al ICO se describía engrosamiento de la pared esofágica con amplio contacto con la aorta y bronquio principal izquierdo. El Sr. Eugenio falleció el 17.1.2007.

Cuarto.-En 28.6.2006 se le colocó una prótesis esofágica en la Clínica Teknon. Empujando con el endoscopio se apreció orificio por el que con inyección de contraste se aprecia paso filiforme y se pasó guía a estómago. La estenosis era dura y debió ser dilatada con balones de 8-10 y 12 mm y con bujía de 6-8 y mm tras cambiar a guía metálica antes de conseguir avanzar la prótesis por el trayecto estenosado. Se colocó prótesis de 22 mm de diámetro y con válvula de antireflujo. La orientación fue estenosis esofágica por CA de esófago irradiado; colocación de prótesis esofágica. Fue alta el 29.6.2006. La alternativa quirúrgica estaba descartada pero era necesario colocar una prótesis que permitiera el desbloqueo del esófago pues existía riesgo de aspiración de su propia saliva con aparición de neumonía, complicación inevitable a corto plazo, debiéndose realizar la intervención con urgencia, y significaba mejora en la calidad de vida del paciente al permitirle también ingerir alimentación sólida.

Quinto.-Solicita el actor en el trámite administrativo y repite en la demanda el reintegro de gastos por los conceptos que constan en la factura que se aporta, que se da por reproducida. El importe de la prótesis asciende a 1800€. El importe de los gastos de la intervención, excluyendo gastos de acompañante ascienden a 3134,53€. "

Tercero.-Contra dicha sentencia anunció recurso de suplicación la parte demandada, que formalizó dentro de plazo, y que la parte contraria, a la que se dió traslado, no impugnó, elevando los autos a este Tribunal dando lugar al presente rollo.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

Primero.-Contra la sentencia de instancia, que estimó parcialmente la demanda interpuesta por el demandante, sobre reintegro de gastos médicos, se interpone el presente recurso de suplicación, mediante el que la parte recurrente, en un único motivo del recurso y con amparo procesal en el apartado c) del artículo 191 de la Ley de Procedimiento Laboral, denuncia la infracción de los artículos 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social y 5 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero .

El artículo 102.3 del Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social, aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, (no derogado por el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio ) dispone que "las Entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios distintos de los asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen". El desarrollo reglamentario a que el anterior precepto se refiere se halla hoy en el artículo 5 del Real Decreto 63/1995, de 30 de enero, que, en su número 1, dispone que "la utilización de las prestaciones se realizará con los medios disponibles en el Sistema Nacional de Salud, en los términos y condiciones previstos en la Ley General de Sanidad y demás disposiciones que resulten de aplicación y respetando los principios de igualdad, uso adecuado y responsable..."; y, en el número 3, establece que "en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción".

La jurisprudencia del Tribunal Supremo ha declarado que el mandato reglamentario exige de una interpretación rigurosa que permita armonizar la administración de los medios necesariamente limitados de la Seguridad Social y las necesidades de asistencia en casos extremos no susceptibles de ser solucionados en el seno de la sanidad pública, pues, como declara la Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de marzo de 2.004, esta norma "tiene una doble finalidad: evitar la elección voluntaria de la medicina privada, orillando inmotivadamente los servicios médicos y hospitalarios públicos y continuar dispensando la protección mediante la correspondiente compensación económica de gastos cuando, en casos de urgente gravedad, el Sistema Nacional de la Salud no hubiera atendido la situación del beneficiario".

En relación a la urgencia vital, a la que se refiere el artículo 5 del RD 63/95 de 30 de enero, la Sentencia anteriormente citada de 25 de marzo de 2.004 declara que debe partirse de la doctrina de la Sala Social sobre dicho concepto; en este sentido la reciente Sentencia de 20 de octubre de 2003, reiterando la doctrina contenida en anteriores sentencias, como las de 31 de mayo de 1995, 17 de julio de 1995, 26 de abril y 27 de septiembre y 8 de octubre de 1996 y 18 de julio de 1997, entre otras, señaló que como presupuesto previo para la utilización de servicios distintos de los de la Seguridad Social, se requería previa autorización por quien tenía competencia para ello, esto es la Administración Sanitaria; sino se recabó dicha autorización falta el necesario presupuesto para examinar si existió o no urgencia vital, ni tampoco puede alegarse denegación injustificada. De acuerdo con dicha doctrina, son cuatro los requisitos exigidos para que el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente, como declara la Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de octubre de 2.003 . Dos positivos: que se trate de urgencia inmediata, y que sea de carácter vital. Y los otros dos, negativos: que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva de la excepción".

La jurisprudencia del Tribunal Supremo, interpretando esta normativa, ha definido la urgencia vital como "la existencia de un riesgo inminente de vida o la pérdida de órganos o miembros fundamentales para el desarrollo normal del vivir" (S. de 6-3-1985 ), o "como una situación objetiva de riesgo que se traduce en la imposibilidad de utilizar los servicios sanitarios de la Seguridad Social, porque la tardanza en obtener la asistencia de esos servicios o el hecho de que éstos no estén en condiciones de prestarla en la forma requerida pongan en peligro la vida o curación del enfermo" (S. de 15-1-1987, 22-10-1987 ). De tal doctrina se desprende que la expresión urgencia vital no debe limitarse a aquellos casos en que se halle en peligro la propia vida, sino también cuando esa premura influya en algún daño irreparable a la integridad física y siempre que exista la imposibilidad de resolverlo con la misma urgencia por los servicios médicos que a tal fin tiene establecido la Entidad Gestora. La expresión "urgencia vital" implica perentoriedad y supone que la medida terapéutica es inaplazable, hasta el punto de que, cualquier demora determina grave peligro para la integridad del paciente con imposibilidad de utilizar los servicios de la medicina oficial.

Segundo.-En el presente supuesto, y teniendo en cuenta el relato de hechos de la sentencia de instancia, debe tenerse en cuenta que el beneficiario fue diagnosticado de carcinoma esofágico en septiembre de 2.005, siendo tratado con quimioterapia hasta el mes de febrero de 2.006. Poco tiempo después, como resultado de una serie de pruebas médicas, se programó su ingreso para valorar la colocación de una prótesis esofágica el 22 de mayo de 2.006, sin que se pudiera colocar dicha prótesis por obliteración total y ausencia de luz esofágica, siendo dado de alta médica el 7 de junio de 2.006, recomendando seguir con tratamiento antibiótico, control radiológico y si es necesario contactar con el Servicio de Cirugía Torácica y se le citó para el 14 de junio de 2.006 para analítica y visita médica, que se repitió el 18 de julio de 2.007, y en la que se le había colocado la prótesis en la Clínica Teknon. Como se argumenta en la sentencia de instancia la colocación de la prótesis, que permitía desbloquear el esófago para evitar el riesgo de aspiración de la propia saliva, con aparición de neumonía, era necesaria, para evitar una complicación y dispersión del proceso. Por ello, la demora en su colocación podía causar grave daño a la salud en forma de secuelas o prolongación en el tiempo de sufrimientos intolerables supuestos éstos a los que alcanza el reembolso de gastos, en una interpretación sistemática del deber de protección de la salud de los ciudadanos que constitucionalmente incumbe a los poderes públicos; colocación que fue descartada por los servicios de la red sanitaria pública, sin que conste se ofreciera al paciente ninguna otra alternativa para mejorar su estado.

En la situación descrita, no puede considerarse que exista por parte del beneficiario un abandono de la medicina pública, ya que, solo cuando se descartó la colocación de la prótesis por la medicina pública, es cuando acude a la medicina privada para su colocación, sin que conste que al beneficiario se le ofreciese ninguna respuesta ante la imposibilidad de instalación de la prótesis, ni la indicación de colocación en otra fecha posterior, para evitar el desbloqueo del esófago; situación que no puede calificarse como de abandono entendido éste como rechazo caprichoso e interesado de los recursos y medios que la medicina pública ofrece, sino que la colocación de dicha prótesis era necesaria para evitar la aparición de complicaciones derivadas del proceso morboso.

Por lo expuesto, procede la desestimación del recurso y la confirmación de la sentencia de instancia.

Vistos los preceptos legales citados, sus concordantes y demás disposiciones de general y pertinente aplicación

FALLAMOS

Que desestimando el recurso de suplicación interpuesto por el Servei Català de la Salut contra la sentencia del Juzgado de lo Social n.º 29 de los de Barcelona de fecha 11 de febrero de 2.008, dictada en los autos 701/2007, sobre reintegro de gastos médicos, confirmamos dicha resolución en todos sus pronunciamientos.



Este documento reproduce el texto distribuido por el Centro de Documentación Judicial (CENDOJ), en cumplimiento de las condiciones generales de reutilización establecidas por el artículo 3.6 del Reglamento 3/2010, sobre reutilización de sentencias y otras resoluciones judiciales.
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